Prinsip Perawatan Paliatif dan aplikasinya

PRINSIP PERAWATAN PALIATIF​​ 

DAN IMPLEMENTASINYA DALAM DUNIA KESEHATAN DEWASA INI

Maria A. Witjaksono

“Mengurangi penderitaan adalah menjadi hal yang sangat penting dalam setiap layanan kesehatan ketika usaha untuk mencapai kesembuhan tidak lagi memungkinkan. ​​ Hal tersebut sangat diharapkan oleh pasien dan keluarganya dan mereka memiliki hak untuk mengharapkannya. ​​ Oleh karena itu, setiap tenaga kesehatan memiliki tanggung jawab untuk menyediakannya bila indikasi ditemukan” Derek Doyle, 1999​​ 

Meningkatnya angka harapan hidup membawa resiko​​ makin tingginya insiden dan prevalensi​​ penyakit kanker.​​ Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi kedokteran, pasien dengan penyakit penyakit tersebut saat ini dapat​​ memilki harapan hidup lebih lama, namun sebagian besar akhirnya akan meninggal karena penyakitnya.​​ Di Indonesia, khususnya karena sebagian besar pasien mencari pertolongan medis pada stadium lanjut, angka harapan hidup lebih rendah bila dibanding dengan negara maju.​​ Penderitaan yang dialami oleh pasien dan keluarga akibat penyakit tersebut seperti munculnya gejala fisik yang berat, gangguan psikologis, kesulitan sosial, masalah spiritual memerlukan pendekatan terintegrasi dari berbagai disiplin ilmu dan berkelanjutan.

Integrasi perawatan paliatif ke dalam penatalaksanaan kanker terpadu dan penyakit lain yang belum dapat disembuhkan telah lama dianjurkan oleh Badan Kesehatan Dunia,WHO. ​​ 

Perawatan Paliatif merupakan pendekatan yang efektif ​​ bagi pasien yang penyakitnya tidak dapat disembuhkan, bertujuan untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarganya dengan mengantisipasi masalah yang mungkin timbul dan meminimalkan dampak dari progresifitas penyakit sehingga pasien dapat berfungsi semaksimal mungkin sesuai dengan kondisinya sebelum akhirnya meninggal. ​​ 

Pada saat pengobatan kuratif belum mampu memberikan kesembuhan yang diharapakan dan usaha preventif baik primer maupun sekunder belum terlaksana dengan baik sehingga sebagian besar pasien ditemukan dalam stadium lanjut, perawatan paliatif sudah semestinya menjadi satu satunya layanan fragmatis dan jawaban yang manusiawi bagi mereka yang menderita akibat penyakit- penyakit tersebut di atas. ​​ 

Di Indonesia, Perawatan paliatif ​​ telah dituangkan ke dalam Sistem Kesehatan Nasional,​​ dengan SK Menkes No.812/Menkes/SK/VII/2007, tentang ”Kebijakan Perawatan Paliatif”. ​​ Namun dalam implementasinya ditemukan beberapa hambatan, sehingga perkembangannya sangat lamban di banding dengan negara negara lain di Asia Tenggara.​​ 

Topik ini akan membahas tentang Prinsip Penatalaksanaan Perawatan Paliatif, implementasi Perawatan Paliatif dewasa ini dan gagasan ​​ pengembangannya agar layanan kesehatan menjadi efektif dan efisien terutama di era BPJS

Definisi:

Perawatan paliatif adalah suatu pendekatan untuk mencapai kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa dengan mencegah dan mengurangi penderitaan melalui identifikasi dini, ​​ penilaian yang seksama dan pengobatan nyeri dan masalah masalah lain, baik masalah fisik, psikososial dan spiritual

         (WHO, 2002)

Di tahun 2005​​ WHO menganjurkan perawatan paliatif​​ menjadi bagian yang terintegrasi dalam penatalaksanaan kanker,​​ tidak hanya pada pasien yang telah sampai pada stadium terminal, namun sebaiknya dimulai lebih awal sesuai kebutuhan pasien. ​​ Progresifitas penyakit dapat berlainan diantara pasien dan tidak selalu mengikuti pola yang ada. ​​ Mengetahui kapan sebaiknya perawatan paliatif diberikan sangat penting bagi tiap- tiap pasien dan hal ini memerlukan pengetahuan yang memadai tentang dasar dan perjalanan penyakit serta patofisiologi gejala yang ada.​​ 

Skema di atas menunjukkan bahwa​​ perawatan palaitif dapat dimulai sejak diagnosis kanker ditegakkan atau bahkan​​ ketika diagnosa belum ditegakkan, bila pasien mengalami penderitaan.​​ ​​ Skema tsb juga menggambarkan bahwa​​ perawatan paliatif memiliki peranan yang semakin besar dengan perjalan penyakit yang semakin lanjut.

PRINSIP-PRINSIP PERAWATAN PALIATIF

• Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain

• Menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses normal

• Tidak bertujuan mempercepat atau menghambat kematian

• Menghindari tindakan yang sia sia

• Mengintegrasikan aspek psikologis, sosial dan spiritual

• Memberikan dukungan agar pasien dapat hidup seaktif mungkin

• Pasien adalah pemegang peran utama dalam pengambilan keputusan

• Memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa dukacita

• Menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan keluarganya

Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain

Tujuan perawatan paliatif yang terutama adalah mengurangi penderitaan pasien. Nyeri dan gejala fisik lain​​ yang tidak tertangani dengan baik adalah sumber penderitaan pasien dan keluarga.​​ Di dalam perawatan paliatif, nyeri dikategorikan dalam kondisi darurat yang harus segera mendapatkan tatalaksana. Bila tidak, nyeri akan menimbulkan atau memperberat gejala fisik lain seperti mual/muntah, gangguan tidur, kehilangan nafsu makan, gangguan mobilisasi dan dalam melakukan aktifitas yang pada akhirnya mengurangi kualitas hidup pasien dan meningkatkan beban keluarga.​​ Sebaliknya, nyeri akan meningkat bila gejala lain tidak tertata laksanan dengan baik. Penyebab nyeri atau gejala lain pada pasien kanker dapat diakibatkan oleh kanker itu sendiri, tindakan diagnosa atau pengobatan yang diberikan, kondisi tirah baring dan komorbiditas.

Prinsip penatalaksanaan nyeri dan gejala lain meliputi: a. atasi penyebabnya bila memungkinkan, b. Medikamentosa dan c. Non medikamentosa

Dalam penatalaksanaan nyeri atau gejala lain juga sangat perlu memperhatikan:

Penatalaksanaan gejala secara simtomatis harus diberikan sebelum tindakan kausatif dilakukan atau ketika tindakan kausatif belum memberikan hasil yang diharapkan, atau tidak dapat dilakukan oleh karena suatu sebab. ​​ 

Menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses normal

Perawatan paliatif sangat menghormati kehidupan, dan memandang kematian adalah bagian dari kehidupan. ​​ Oleh karena itu, pasien dengan kondisi apapun tanpa memperhatikan berapa umur yang tersisa akan diperlakukan dengan baik. ​​ Perawatan paliatif mengajak pasien untuk dapat menghargai kehidupan, dan memakai sisa waktu yang ada dengan ​​ berkualitas, misalnya dengan ​​ menyelesaikan masalah masalah yang masih ada, dan mencapai harapan ​​ yang masih ingin dicapai secara rasional.

Tidak bertujuan mempercepat atau menghambat kematian​​ 

Perawatan Paliatif bukan Etanasia. ​​ Tindakan yang dilakukan atau tindakan ​​ yang tidak dilakukan bertujuan untuk meringankan penderitaan pasien dan mengurangi beban keluarga, dan bukan untuk mempercepat kematian atau menghambat proses kematian.​​ Kematian diijinkan berlangsung selama alamiah.​​ Sehingga ketika penyakit berlangsung progresif dan ​​ penyebab kematian tidak dapat diatasi, segala tindakan yang tidak bermanfaat​​ mungkin dapat​​ dihentikan atau tidak diberikan.​​ 

Menghindari tindakan yang sia sia

Kualitas meninggal menjadi salah satu ciri dan tujuan dalam perawatan paliatif.  ​​​​ Namun kematian masih​​ sering​​ dianggap sebagai suatu kegagalan, baik oleh tenaga kesehatan maupun keluarga. ​​ Kematian seolah olah dianggap sebagai musuh, sehingga harus dicegah. Memberikan​​ tindakan maksimal seringkali dianggap melakukan hal​​ terbaik​​ oleh keluarga​​ ketika menghadapi kematian. Selain itu,​​ sebagaian besar​​ dokter​​ terus​​ berusaha agar pasien tidak meninggal sehingga memberikan apa saja yang bisa menghentikan proses kematian. ​​​​ Tanpa disadari kita mungkin telah sering ​​ memberikan tindakan yang sia sia, yang menambah penderitaan pasien demi usaha kita mencegah proses kematian. Bila hal itu terjadi, pasien kehilangan kesempatan untuk dapat meninggal secara alamiah. ​​ 

Mengintegrasikan aspek psikologis, sosial dan spiritual

Aspek psikologis, sosial, spiritual dan aspek fisik tidak dapat dipisahkan satu sama lain. ​​ Masing masing saling berhubungan dan mempengaruhi. Gejala fisik tidak dapat tertangani baik tanpa memperhatikan dan menatalaksana gangguan psikologis, kesulitan sosial dan masalah spiritual. ​​ Oleh karena itu, semua aspek diatas harus diperhatikan dan ditatalaksana secara terintegrasi untuk ​​ mencapai tujuan perawatan paliatif yaitu mencapai kualitas hidup dan meninggal dengan bermartabat

Memberikan dukungan agar pasien dapat hidup seaktif mungkin

Dalam Perawatan Paliatif, pasien dianjurkan untuk dapat mandiri dan dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan kondisi yang ada. ​​ Dengan demikian pasien akan memiliki​​ semangat untuk bertahan karena dihargai haknya dan diberi kesempatan untuk melakukan apa yang bisa dan ingin dilakukan. Dengan melakukan hal tsb, ​​ tanpa disadari pasien mampu bertahan hidup lebih lama.

Pasien adalah pemegang peran utama dalam pengambilan keputusan

Dalam ​​ perawatan paliatif, pasien memiliki hak untuk menentukan tindakan apa yang akan dijalani atau tidak akan dijalani dan turut dalam pengambilan keputusan​​ dalam rencana perawatan. ​​ Dengan demikian, komunikasi menjadi hal yang angta penting.​​ Komunikasi dengan pasien dan keluarga berdasarkan prinsip pasien memiliki hak untuk mengetahui kondisi sebenarnya, tetapi juga berhak untuk tidak mengetahui bila dikehendaki. ​​ Informasi yang diberikan diharapkan agar pasien mampu memahami kondisi apa yang terjadi, menerima dan beradapatsi dengan segala keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisi yang ada.​​ Bila kondisi ​​ pasien tidak lagi memungkinkan untuk mengambil keputusan karena kemampuan kognitifnya menurun, keluarga yang ditunjuk oleh​​ pasien​​ akan menggantikan perannya. Hal ini seringkali tidak mudah bagi keluarga. Oleh karena itu, dalam perawatn paliatif, ​​ Advanced Care Planning sebaiknya dilakukan jauh hari sebelum kondisi pasien tidak mampu membuat keputusan.

Memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa dukacita

Klien dalam perawatan paliatif bukan hanya pasien tetapi juga keluarganya. ​​ Setelah pasien meninggal,​​ beban dan penderitaan keluarga mungkin belum selesai. ​​ Pendampingan oleh tim paliatif diperlukan agar keluarga dapat menerima kepergian tsb dengan baik, dan mampu beradaptasi dengan kehidupan baru tanpa almarhum/almarhumah. ​​ Pendampingan dilakukan samapi masa duka cita berakhir, yang biasanya berlangsung 13 bulan setelah pasien meninggal.

Menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan keluarganya

Penderitaan yang dialami pasien dan beban yang ditanggung keluarga akibat penyakit kanker sangat kompleks. Tidak ada satu profesipun yang mampu menatalaksana sendiri.​​ Oleh karena itu diperlukan tim paliatif yang terdiri dari berbagai disiplin dan profesi seperti tenaga medis yang terdiri dari berbagai spesilais termasuk spesialis paliatif, perawat, fisioterapis dan terapis lain, psikolog, petugas sosial medik, rohaniawan dan relawan. ​​ Pasien dan keluarga juga menjadi bagian dalam tim paliatif. Tim paliatif berpijak pada pengertian yang sama tentang kondisi pasien akan bersama sama menentukan tujuan perawatan paliatif bagi masing masing pasien dan keluarga. Karena kondisi pasien bersifat dinamis, tujuan perawatan mungkin akan berubah disesuaikan dengan tahapan dalam fase paliatif.

Implementasi Perawatan Paliatif dalam praktek medis

Prinsip –prinsip​​ ​​ tsb dalam praktek paliatif​​ diterjemahkan dalam kegiatan sbb:

• Penatalaksanaan gejala

• Komunikasi​​ dengan pasien dan keluarga​​ 

• Pembuatan keputusan

• Pemberian​​ dukungan psikologis, sosial dan spiritual

• Perawatan​​ pada masa akhir​​ kehidupan

• Perawatan masa dukacita

Prinsip prinsip tersebut dapat​​ diterapkan di setiap jenjang layanan kesehatan, baik layanan primer termasuk homecare, layanan sekunder maupun layanan tersier. ​​ Tempat layanan bagi pasien Rumah Sakit dapat dilakukan di poliklinik, ​​ rawat inap, IGD, ICU atau rawat singkat tergantung dari kondisi pasien dan tujuan dari tindakan.

Khusus bagi pasien​​ stadium terminal, perawatan paliatif sebaiknya dilakukan di rumah pasien agar​​ dapat lebih memberikan rasa nyaman baik bagi pasien dan keluarga. Oleh karena itu, persiapan sebelum pasien dipulangkan dari rumah sakit menjadi penting, termasuk obat dan alat kesehatan yang diperlukan serta kemampuan keluarga dalam memberikan perawatn di rumah. ​​ Kerjasama antara petugas RS dan petugas kesehatan di layanan primer serta sistem rujukan ​​ dua arah harus diterapkan agar layanan paliatif menjadi efektif dan efisien.​​ 

Hal hal yang diperlukan agar Perawtan Paliatif dapat berkembang

Kebutuhan akan perawatan paliatif tidak dapat dihindari sehubungan dengan makin meningkatnya jumlah pasien kanker dan pasien dengan penyakit lain yang belum dapat disembuhkan. ​​ Dengan sudah dituangkannya program perawatan paliatif ke dalam Sistem Kesehatan Nasional ​​ perawatan paliatif kini menjadi bagian dari penatalaksanaan penyakit kanker di Indonesia yang perlu terus dikembangkan​​ agar penatalaksanaan pasien kanker menjadi lebih efektif dan efisien.​​ Untuk mencapai hal tsb diperlukan keterlibatan dan kerjasama​​ dari berbagai pihak​​ seperti

• Sektor​​ Pendidikan:

Sektor pendidikan sangat penting untuk menyiapkan tenaga paliatif yang handal. Modul paliatif sebaiknya dapat masuk dalam kurikulum pendidikan dokter umum dan spesialis, IKM, keperawatan, psikologi, dll

• Pemerintah:

Kebijakan Pemerintah​​ dalam membuat program paliatif ​​ harus​​ jelas dalam hal​​ 

• DEFINISI

• MODEL​​ LAYANAN DI SETIAP JENJANG LAYANAN KESEHATAN DAN ​​ SISTEM RUJUKAN 2 ARAH​​ 

• SUMBER DAYA MANUASIA

• BAGAIMANA MENGAKSES ​​ LAYANAN PALIATIF

• KETERSEDIAAN OPIOID DAN OBAT OABAT LAIN

• SISTEM PENDUKUNG

• STRUKTUR ORGANISASI

• DOKUMENTASI

• PANDUAN LAYANAN PALIATIF DAN ASSESSMENT TOOLS​​ 

• KUALIATAS DAN KEAMANAN​​ 

• SISTEM ​​ PELAPORAN​​ 

• KEBIJAKAN DALAM PENELITIAN DI BIDANG PALAITIF​​ 

• ​​ Masyarakat​​ 

Pendidikan terhadap masyarakat tentang perawatan palaitif diperlukan untuk menimbulkan kesadaran tentang perlunya keterlibatan mereka dalam merawat pasien, terutama dalam stadium lanjut dan terminal.